In het ideale geval, bij het testen op een ziekte, is het het beste om te kiezen voor een test die zowel zeer specifiek als zeer sensitief is. In andere woorden: een test met een hoge sensitiviteit is goed in het vinden van dieren met de ziekte en geeft daardoor vaak weinig vals negatieve resultaten. Een test met een hoge specificiteit geeft een positief resultaat bij dieren die daadwerkelijk de ziekte hebben en geeft daardoor weinig vals positieven.
 
Echter, geen enkele test voor Cushing heeft zowel een hoge sensitiviteit als een hoge specificiteit – alle testen zijn een compromis tussen beide. Dit betekent dat de diagnostische testen die beschikbaar zijn voor het syndroom van Cushing vaak in combinatie met elkaar gebruikt moeten worden, om zeker te zijn van de diagnose.
 
Houd er rekening mee dat  de hieronder genoemde procentuele waarden van sensitiviteit en specificiteit bij benadering moeten worden beschouwd en dat zij afgeleid zijn uit verscheidene onderzoeksstudies over dit onderwerp. De auteur verwijst de lezer naar de Bennaim et al (2019) review voor verdere informatie. 

ACTH Stimulatietest (ACTHST): 
 

Hoge specificiteit (90%), matige sensitiviteit (85% voor hypofyse afhankelijk en 50% voor bijnierafhankelijk Cushing). Vals positieven komen weinig voor. Vals negatieven komen daarentegen regelmatig voor.
 

Lage dosis Dexamethason Suppressie Test (LDDST):
 

Matige specificiteit (70%), hoge sensitiviteit (95%). Vals positieven komen vaak voor. Vals negatieven komen daarentegen weinig voor.
 

Urine Cortisol: Creatinine Ratio (UCCR):

Matige specificiteit (20%), hoge sensitiviteit (97%). Vals positieven komen vaak voor. Vals negatieven komen daarentegen weinig voor.
 
Bij de interpretatie van een van deze testen, is het ook belangrijk rekening te houden met de positieve en negatieve voorspellende waarde. De positief voorspellende waarde (PVW) is het deel van de honden met een positieve test dat ook daadwerkelijk Cushing heeft. De negatief voorspellende waarde (NVW) is het deel van de honden met een negatieve test dat ook daadwerkelijk vrij is van de aandoening.
De positief en negatief voorspellende waarden houden rekening met zowel de test als de geteste populatie. Wanneer een test in twee populaties met verschillende ziekteprevalentie getest wordt, zullen de voorspellende waardes anders zijn.
Daarom zullen de PVW en NVW variëren afhankelijk van hoe vaak er getest wordt.
 
Bij de interpretatie van een van deze testen, is het ook belangrijk rekening te houden met de positieve en negatieve voorspellende waarde. De positief voorspellende waarde (PVW) is het deel van de honden met een positieve test dat ook daadwerkelijk Cushing heeft. De negatief voorspellende waarde (NVW) is het deel van de honden met een negatieve test dat ook daadwerkelijk vrij is van de aandoening.
De positief en negatief voorspellende waarden houden rekening met zowel de test als de geteste populatie. Wanneer een test in twee populaties met verschillende ziekteprevalentie getest wordt, zullen de voorspellende waardes anders zijn.
Daarom zullen de PVW en NVW variëren afhankelijk van hoe vaak er getest wordt.

• Wanneer bijna iedere patiënt die gezien wordt, wordt getest (dus een populatie met een lage prevalentie – 5%

Als de LDDST gebruikt wordt in dit scenario, kunnen we 100% zeker zijn dat een negatief resultaat ook echt negatief is. Echter zal enkel 16% van de positieve resultaten daadwerkelijk Cushing hebben.

• Wanneer er kritischer gekeken wordt naar de patiënten die getest worden (dus een populatie met een hoge prevalentie – 90%)

Als de LDDST gebruikt wordt in dit scenario, zal 62% van de negatieve resultaten ook echt negatief zijn. 97% van de positieve resultaten zal daadwerkelijk Cushing hebben.

Conclusie

Het ACVIM Consensus Statement panel van 2012 (Behrend et al. 2013) noemt de lage-dosis dexamethason suppressietest (LDDST) als eerste keuze screeningstest, tenzij iatrogene Cushing wordt vermoed. Vanwege de lagere sensitiviteit is de diagnostische bruikbaarheid van de ACTH stimulatietest als een screeningstest voor spontaan optredende Cushing minder dan die van de LDDST.

Daarnaast spelen bij het selecteren van een diagnostische test ook andere factoren een rol, zoals test beschikbaarheid, kosten en een eventuele gelijktijdige ziekte bij de patiënt. Om de mogelijke uitkomst van de test te verbeteren is het minstens zo belangrijk een sterk klinisch vermoeden te hebben alvorens er getest wordt.  

Behrend et al (2013) Diagnosis of Spontaneous Canine Hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal) Journal of Veterinary Internal Medicine 1-13
Bennaim, M. et al (2019) Diagnosis of spontaneous hyperadrenocorticism in dogs. Part 2: Adrenal function testing and differentiating tests. The Veterinary Journal 252.

De lage-dosis dexamethason suppressietest meet de weerstand van de hypofyse-bijnieras tegen suppressie door dexamethason. Het volgende protocol is opgesteld door Dechra in samenwerking met specialistische laboratoria. Als u echter vragen heeft, raden wij u aan om dit protocol te controleren bij uw reguliere laboratorium alvorens de test uit te voeren.

1. Verzamel een basaal bloedmonster*.
2. Injecteer 0,01 mg/kg i/v Dexamethason**.
3. Neem nog twee bloedmonsters:
   a. 3 - 4 uur later (de consensusverklaring beveelt 4 uur aan, maar dit is afhankelijk van het specifieke laboratoriumprotocol) en
   b. 8 uur later
4. Etiketteer de tijdstippen duidelijk op de buisjes en vraag om cortisol
   
5. Bloedmonsters en aanvraagformulier verzenden naar het laboratorium.

*Type staal: Geschikte monstertypes bij de meeste laboratoria zijn gescheiden gehepariniseerd plasma of serum, of gecentrifugeerde serumgelbuisjes.

**Let op: Zorg ervoor dat het gebruikte dexamethasonproduct is goedgekeurd voor intraveneus gebruik.

De lage-dosis dexamethason suppressietest meet de weerstand van de hypofyse-bijnieras tegen suppressie door dexamethason en wordt in 2 fases geïnterpreteerd:

• Ten eerste wordt bepaald of er wel of geen sprake is van het syndroom van Cushing door naar het 8 u resultaat te kijken. Een 8 u cortisolwaarde hoger dan 40 nmol/l wordt beschouwd als een positief resultaat.

Kenmerkend voor een hond met bijnierafhankelijk Cushing is dat de bijniertumor autonoom cortisol uitscheidt terwijl de ACTH productie onderdrukt is. Cortisolproductie wordt dan ook niet onderdrukt na dexamethason toediening

• De tweede stap is alleen van toepassing in de positieve gevallen en kijkt naar aanwijzingen voor cortisolonderdrukking. In maximaal 60% van de hypofyse-afhankelijke gevallen zal er na 3 of 8 uur duidelijke onderdrukking van cortisol plaatsvinden (tot 50% van de basale waarde). Dit helpt te differentiëren tussen de twee verschillende types. 

Houd er rekening mee dat het volgende een voorbeeldprotocol is dat is opgesteld op basis van literatuur (Behrend et al, 2013). Het exacte protocol kan variëren afhankelijk van het specifieke externe laboratorium, daarom moet je dit met je eigen laboratorium overleggen voordat je de test uitvoert.

1. Verzamel een basaal bloedmonster* (1-2 ml). Label buisje als 'pre ACTH'.
2. Injecteer onmiddellijk 5 µg/kg synthetisch ACTH bij voorkeur i.v. (of i.m.) (Cosacthen)
3. Neem een tweede bloedmonster* (1-2 ml) een uur na de injectie van synthetisch ACTH (Cosacthen). Label buisje als 'na ACTH'.
4. Stuur de buisjes en het aanvraagformulier naar het laboratorium

*Type monster: Geschikte monstertypes bij de meeste laboratoria zijn gescheiden gehepariniseerd plasma of serum, of gecentrifugeerd serum gelbuisje

De ACTH stimulatietest zal ongeveer 85% van de hypofyse-afhankelijke gevallen herkennen. 

Honden met bijnierafhankelijk Cushing hebben bilaterale vergrote bijnieren. Met de grotere bijnierschorsmassa kan een overdreven reactie op ACTH worden verwacht.
 
De ACTHST zal ook >50% van de bijnierafhankelijke gevallen herkennen, aangezien de meeste honden met bijnierafhankelijk Cushing ook een overdreven reactie op ACTH zullen vertonen.
 
Echter, bij sommige honden, vooral met bijnierafhankelijk Cushing, kan er atrofie van het normale bijnierweefsel optreden en/of kan de tumor ongevoelig zijn voor ACTH. In deze gevallen, zoals blijkt uit deze video, zien we een “vlakke lijn, middenbereik” cortisolrespons. Dit verklaart waarom de ACTHST minder gevoelig is voor bijnierafhankelijk Cushing dan voor hypofyse-afhankelijk.

Aangezien de sensitiviteit van de test minder dan ideaal is, vooral bij honden met bijnierafhankelijk Cushing, kan de diagnose niet worden uitgesloten aan de hand van een normale ACTHST resultaat indien er wel een sterke klinische verdenking bestaat. 

De ACTHST zal ongeveer 85% van de hypofyse-afhankelijke en >50% van de bijnierafhankelijke gevallen herkennen.
 
Daarom is de sensitiviteit van de test minder dan ideaal te noemen, vooral in bijnierafhankelijke gevallen. Sommige honden die wel degelijk Cushing hebben zullen een normaal ACTHST resultaat vertonen. Daarom kan de diagnose van Cushing niet worden uitgesloten aan de hand van een normaal ACTHST resultaat indien er wel een sterke klinische verdenking bestaat.

In deze omstandigheden is het aan te raden een LDDST uit te voeren om te proberen een correcte diagnose te stellen. Als alternatief, indien de klinische klachten dit toestaan, kan de patiënt klinisch gemonitord worden en de ACTHST herhaald na 4-6 weken.

De ACTHST is de enige diagnostische test welke in staat is te differentiëren tussen iatrogene en spontaan optredende Cushing. Chronische toediening van exogene glucocorticoïden, bestaande uit orale en injecteerbare glucocorticoïde medicatie en topicale oor- en/of huidpreparaten kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnieras onderdrukken. Dit kan op zijn beurt een subnormale reactie op ACTH veroorzaken.
 
De volgende video illustreert dit:

Het is van vitaal belang dat bij elke controleafspraak voor met Vetoryl behandelde patiënten naast biochemische beoordeling ook klinische observaties worden gebruikt om te beslissen over de volgende actie voor de patiënt.
 
Dechra biedt een aantal hulpmiddelen voor de klinische beoordeling van de patiënt, waaronder de Klinische Cushing Score en de CushQOL vragenlijst. Meer informatie hierover is te vinden in de FAQ's:
Als de hond na klinische beoordeling "onwel" wordt geacht (bv. braken/diarree, buikpijn, geen eten meer), moet Vetoryl worden gestopt, moeten de serumelektrolyten worden geanalyseerd en moet een ACTH-stimulatietest worden uitgevoerd met tetracosactide (bv. met Cosacthen®). De resultaten van de ACTH-stimulatietest kunnen u dan helpen beslissen of de hond onwel is door iatrogene hypocortisolisme (pre- en post-ACTH cortisol <40 nmol/l) of door een andere oorzaak (post-ACTH cortisol >40 nmol/l). 
 
Als een hond onwel wordt terwijl hij een diergeneesmiddel krijgt toegediend, is het belangrijk dit te melden aan de lokale instantie die verantwoordelijk is voor veterinaire geneesmiddelenbewaking, zelfs als u ervan overtuigd bent dat de bijwerking geen verband houdt met de toediening van het geneesmiddel zelf. U kunt dit rechtstreeks doen aan uw lokale instantie, of u kunt ons de gegevens van het geval verstrekken, zodat wij het geval kunnen registreren en namens u kunnen doorsturen naar de lokale instanties. Gebruik het contactformulier op deze site.

Voor honden die niet als klinisch onwel worden beschouwd, kan de ACTH-stimulatietest of pre-Vetoryl Cortisol (PVC) worden gebruikt om cortisol op lange termijn te controleren. Nadere informatie over de voor- en nadelen van elk van beide is te vinden in de rubriek Behandeling en Monitoring van de site.
 
Aangezien de Pre-Vetoryl Cortisoltest niet voorkomt in de Vetoryl bijsluiter, moet de geïnformeerde toestemming van de eigenaar voor "off-label"-controle worden verkregen

Er zijn geen aanwijzingen dat Vetoryl hepatotoxisch is. 

De niveaus van alkalische fosfatase (ALKP) en alanine aminotransferase (ALT) zouden moeten dalen bij honden die Vetoryl krijgen, maar keren mogelijk niet terug naar het referentiebereik. In Dechra's 6-maand durende klinische studie waren de ALT-concentraties na 9-12 dagen significant gedaald en na 6 maanden had 92% van de honden niveaus binnen het normale bereik. ALKP-concentraties daalden aanzienlijk na 4 weken, maar na 6 maanden had 58% van de honden nog steeds niveaus boven het referentiebereik. 

Als de leverenzymen toenemen bij een hond die Vetoryl krijgt, kan dit het gevolg zijn van: 

- Onvoldoende onder controle hebben van hypercortisolisme gedurende de gehele 24 uur.  

- Progressie van primaire leverziekte mogelijk als gevolg van "ontmaskering" van een onderliggende inflammatoire hepatopathie door een verlaging van de endogene corticosteroïdspiegel. Vetoryl is gecontra-indiceerd bij primaire leverziekte. 

- Gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die een verhoging van leverenzymen kunnen veroorzaken 

Deze mogelijkheden moeten verder worden onderzocht om de oorzaak van de verhoging van het leverenzym vast te stellen. 

Als een hond een ongewenst of onverwacht voorval ervaart tijdens de toediening van een diergeneesmiddel, is het belangrijk dit voorval te melden aan de lokale instantie die verantwoordelijk is voor veterinaire geneesmiddelenbewaking, zelfs als u ervan overtuigd bent dat het voorval geen verband houdt met de toediening van het geneesmiddel zelf. U kunt dit rechtstreeks doen aan uw lokale instantie, of u kunt ons de gegevens van het geval verstrekken, zodat wij het geval kunnen registreren en namens u kunnen doorsturen naar de lokale instanties. Gebruik het contactformulier op deze site. 

Er zijn geen aanwijzingen dat Vetoryl nefrotoxisch is. 

Ureum- en creatininespiegels kunnen iets onder het referentiebereik liggen op het moment dat de diagnose Cushing wordt gesteld, door voortdurend urineverlies als gevolg van door glucocorticoïden veroorzaakte diurese (cortisol zou de afgifte of werking van antidiuretisch hormoon (ADH) verstoren, waardoor polyurie en polydipsie ontstaan). Daarom kunnen bij aanvang van de behandeling met Vetoryl de ureum- en creatininespiegels licht stijgen, maar deze moeten binnen het referentiebereik blijven bij een hond met een normale nierfunctie. 

Een stijging van het serum ureum en creatinine boven het referentiebereik kan pre-renaal, renaal of post-renaal zijn. Door de oorsprong van de azotemie vast te stellen kan worden bepaald wat de beste volgende stappen voor de patiënt zijn.   

Vetoryl kan mogelijk een iatrogeen hypoadrenocorticisme induceren, dat een pre-renale stijging van ureum en creatinine veroorzaakt door hypovolemie. Verwachte veranderingen in de elektrolyten zijn hyperkaliëmie en hyponatriëmie. Het soortelijk gewicht van de urine kan in deze gevallen hoog zijn.

Een azotemie die niet gepaard gaat met hyperkaliëmie is eerder een primaire renale azotemie. In deze gevallen moet het urine-specifiek gewicht isosthenurisch zijn (1,008-1,012). Het Vetoryl gegevensblad vermeldt: "Subklinische nierdysfunctie kan worden ontmaskerd door behandeling met het product" en dit gebeurt door een vermindering van de door glucocorticoïden geïnduceerde diurese. Het is niet ongewoon dat honden zowel de ziekte van Cushing als nierdysfunctie hebben. Dit kan gewoon een gevolg zijn van het feit dat beide ziekten vaker voorkomen bij oudere honden. Bovendien komt systemische hypertensie voor bij een groot percentage honden met hypercortisolisme. Hypertensie kan leiden tot glomerulaire schade en glomerulosclerose. 

Vetoryl is gecontra-indiceerd voor honden met nierinsufficiëntie.  

De reden hiervoor is dat extrapolatie van studies bij andere diersoorten erop wijst dat trilostane bij de hond waarschijnlijk renaal wordt uitgescheiden. Nierinsufficiëntie kan de uitscheiding van trilostane belemmeren, wat leidt tot verhoogde serumconcentraties van trilostane en zijn actieve metabolieten, wat een bijnieroverdruk kan veroorzaken. 

Deze mogelijkheden moeten verder worden onderzocht om de oorzaak van de azotemie vast te stellen.  

Als een hond een ongewenst of onverwacht voorval ervaart tijdens de toediening van een diergeneesmiddel, is het belangrijk dit voorval te melden aan de lokale instantie die verantwoordelijk is voor veterinaire geneesmiddelenbewaking, zelfs als u ervan overtuigd bent dat het voorval geen verband houdt met de toediening van het geneesmiddel zelf. U kunt dit rechtstreeks doen aan uw lokale instantie, of u kunt ons de gegevens van het geval verstrekken, zodat wij het geval kunnen registreren en namens u kunnen doorsturen naar de lokale instanties. Gebruik hiervoor het  contactformulier op deze site

De kaliumspiegel kan licht stijgen bij honden die Vetoryl krijgen, maar moet binnen het referentiebereik blijven.  

 Sommige honden die Vetoryl krijgen, kunnen een lichte, geïsoleerde stijging van kalium hebben - de reden hiervoor is onzeker. Als de hond klinisch gezond is, normale natriumwaarden en normale cortisolwaarden heeft en het kalium slechts licht verhoogd is, is dit geen reden tot ongerustheid, hoewel het duidelijk belangrijk is het dier regelmatig te blijven controleren.   

Klinische gevolgen van hyperkaliëmie zijn ongebruikelijk, tenzij het plasmakalium meer dan 7,5 mmol/l bedraagt (Ettinger). Er treden echter aanzienlijke verschillen op omdat factoren zoals de plasmacalciumconcentratie en de zuurbasestatus de toxiciteit van hyperkaliëmie kunnen wijzigen. Klinische verschijnselen die rechtstreeks verband houden met hyperkaliëmie zijn uiteenlopende mate van spierzwakte en stoornissen in de hartgeleiding. 

In een studie van Wenger et al. (2004) bij honden met PDH die met trilostane werden behandeld, werden verhogingen van de kaliumconcentraties waargenomen tot een maximumniveau van 6,2 mmol/l. Met deze studie als referentie kan een aanhoudende hyperkaliëmie boven deze waarde derhalve de verdenking wekken van een onderliggende ziekte die nader onderzoek vereist.    

Indien een dier een aanhoudende hyperkaliëmie heeft, en de hyperkaliëmie op een niveau is waarop er nadelige gevolgen zouden kunnen zijn, kunnen de aldosteronspiegels vóór en na de ACTH worden gecontroleerd. In de studie van Wenger et al. (2004) was er echter geen correlatie tussen kalium- en aldosteronconcentraties die bij een van de follow-up evaluaties werden vastgesteld. Het komt zelden voor dat een dier een normale cortisolspiegel heeft, maar een lage aldosteronspiegel. 

- Als een dier hyperkalaemisch is en het cortisol (+/- aldosteron) controleniveau laag is, kan dit wijzen op bijnieronderdrukking, en moet Vetoryl gedurende 7 dagen worden gestopt.

- Als een dier hyperkalaemisch is, de cortisolmeting normaal is maar de post-ACTH aldosteronspiegel laag, dan kan de Vetoryl-dosis worden verlaagd. Dit kan echter leiden tot ongewilde klinische tekenen van Cushing als de cortisolspiegel onvoldoende onder controle is. Een alternatieve behandeling voor de ziekte van Cushing kan worden overwogen.

- Als een dier hyperkalaemisch is en de metingen van cortisol en aldosteron normaal zijn, kan dit een idiosyncratische reactie op Vetoryl zijn. Als de hyperkaliëmie aanhoudt en op een niveau is dat klinisch zorgwekkend is, moet Vetoryl worden gestopt. Een alternatieve behandeling voor de ziekte van Cushing moet worden overwogen.

Er kunnen andere redenen zijn voor verhoogde kaliumwaarden, waaronder fouten bij staalname bloed, verhoogde kaliuminname of verminderde klaring. Hiermee moet ook rekening worden gehouden bij de beoordeling van hyperkaliëmie bij deze patiënten. 

Als een hond een ongewenst of onverwacht voorval ervaart tijdens de toediening van een diergeneesmiddel, is het belangrijk dit voorval te melden aan de lokale instantie die verantwoordelijk is voor veterinaire geneesmiddelenbewaking, zelfs als u ervan overtuigd bent dat het voorval geen verband houdt met de toediening van het geneesmiddel zelf. U kunt dit rechtstreeks doen aan uw lokale instantie, of u kunt ons de gegevens van het geval verstrekken, zodat wij het geval kunnen registreren en namens u kunnen doorsturen naar de lokale instanties. Gebruik hiervoor het contactformulier op deze site.  

Voorafgaand aan de raadpleging: 

• Eigenaars moeten worden aangemoedigd om thuis een goede administratie bij te houden.  Een gemakkelijke manier om hiervoor te zorgen is de eigenaren te verwijzen naar onze speciale website www.verdenken-cushing.be waar zij een logboek kunnen downloaden. 
• Het consult zelf moet worden geregeld op het tijdstip van, of tot 2 uur na, de normale Vetoryl-dosering van de hond (d.w.z. als de hond normaal gesproken om 8 uur 's ochtends wordt gedoseerd, moet het consult worden geregeld tussen 8 en 10 uur 's ochtends - maar het bloedmonster moet worden verzameld voordat de dosis van die dag is toegediend). 
• NB - Als een patiënt tweemaal daags Vetoryl krijgt, en voorafgaand aan de avonddosis wordt gecontroleerd, dan is dit de dosis die niet vóór de bemonstering moet zijn toegediend. De ochtenddosis kan worden gegeven volgens de normale routine van de patiënt.

Tijdens de raadpleging:

• Vragen over de klinische symptomen van Cushing moeten worden gesteld naast vragen die bedoeld zijn om tekenen van oversupressie of een gelijktijdige ziekte aan het licht te brengen. 

Zie voor meer informatie de FAQ "Wat is de Klinische Cushing Score?" en "Wat is de CusQol-pet?'  

• Er moet -1 tot 2 ml bloed worden afgenomen in een heparine- of serumbuisje voor het meten van cortisol. 
• Wij raden aan dit monster naar een extern laboratorium te sturen dat deelneemt aan een extern kwaliteitsborgingsprogramma (bv. ESVE- of SCE-programma) en dat bij voorkeur een Siemens IMMULITE® gebruikt - of een methode die tegen dit apparaat is gevalideerd. 

Na de raadpleging:

• Aan de hand van alle verzamelde informatie moet de klinische status van de patiënt worden bepaald. De patiënt zal in een van de drie categorieën vallen, en dit bepaalt de interpretatie van de resultaten. 
  • Klinisch goed, maar met tekenen van Cushing's 
  • Klinisch goed zonder tekenen van Cushing's 
  • Klinisch onwel 
  Wij raden u aan het volgende stroomschema te gebruiken als hulpmiddel bij de interpretatie van de resultaten: 

Aangezien de Pre-Vetoryl Cortisoltest niet voorkomt in de Vetoryl bijsluiter, moet geïnformeerde toestemming van de eigenaar voor "off-label"-controle worden verkregen.

In deze situatie beveelt de PVC Flowchart aan: 

• Here-evalueer het geval (herbeoordeling geschiedenis en overweeg een Pre-Vetoryl ACTH-stimulatietest. Neem contact op met uw Dechra accountmanager voor meer informatie) EN/OF 
• overweeg een lagere dosis (gebruik combinaties van capsulegroottes om de een- of tweemaal daagse dosis te verlagen) 

In deze context betekent "geval opnieuw beoordelen" het zorgvuldig ondervragen van de eigenaar en het onderzoeken van de hond om na te gaan of er tekenen zijn die wijzen op bijnierovergevoeligheid. Vragen over lethargie, onvermogen en braken moeten specifiek worden gesteld om er zeker van te zijn dat er geen subtiele tekenen van iatrogene hypocortisolisme zijn die de eigenaar niet vrijwillig heeft gemeld. Als de eigenaar een goede thuisadministratie heeft bijgehouden, zal dit proces veel gemakkelijker verlopen.  

Als de hond werkelijk gezond lijkt, kan een Pre-Vetoryl ACTH-stimulatietest worden uitgevoerd.  

Als het post-ACTH cortisol normaal is (40-200 nmol/l), kan de Vetoryl-dosis ongewijzigd blijven, aangezien deze resultaten aangeven dat de hond (ten minste in de periode vóór de capsule) voldoende bijnierreserve heeft om op stressvolle situaties te reageren.  

Een post-ACTH cortisol aan de lage kant van dit bereik van 40-200 nmol/l op 24 uur na de capsule, en zeker elke hond met een post-stimulerend cortisol van <40 nmol/l, zou echter potentieel zorgwekkend zijn, aangezien dit zou wijzen op een minimaal herstel van de bijnieren op het moment dat de volgende dosis moet worden toegediend. Een dosisverlaging zou een verstandige optie kunnen zijn om het risico van bijniersuppressie te verminderen.

In deze situatie beveelt de PVC flowchart aan:

• Herevalueer het geval (neem contact op met uw Dechra accountmanager als verdere ondersteuning nodig is) EN/OF
• overweeg de huidige dosis gelijk te verdelen over een ochtend- en een avonddosis. Als u al tweemaal daags doseert, overweeg dan een kleine dosisverhoging (gebruik combinaties van capsulegroottes om de tweemaal daagse dosis te verhogen).

In deze context betekent "geval opnieuw beoordelen" dat de eigenaar zorgvuldig moet worden ondervraagd en dat de hond moet worden onderzocht om na te gaan of er tekenen zijn die wijzen op het syndroom van Cushing. Vragen over dorst, plassen en eetlust moeten specifiek worden gesteld om er zeker van te zijn dat er geen subtiele tekenen van Cushing zijn die de eigenaar niet vrijwillig heeft gemeld. Als de eigenaar een goede thuisadministratie heeft bijgehouden, zal dit proces veel gemakkelijker verlopen. Men mag niet vergeten dat het ongebruikelijk is dat een hond aanhoudend verhoogde cortisolwaarden in de bloedsomloop heeft zonder dat hij daarmee verband houdende symptomen vertoont. 

Een andere verklaring voor een verhoogd PVC zonder symptomen van Cushing is dat de patiënt bijzonder gestrest of angstig was op het moment dat het monster werd genomen.  

Als u ervan overtuigd bent dat het resultaat een echte indicatie is van een verhoogde circulerende cortisol, dan is de aanbevolen volgende stap om over te gaan op BID-dosering. Dit moet worden bereikt door de totale dagelijkse dosis met maximaal 50% te verhogen en te verdelen in gelijke ochtend- en avonddoses. Als de patiënt al tweemaal daags Vetoryl krijgt, wordt aanbevolen de totale dagelijkse dosis licht te verhogen. In beide gevallen moet u de patiënt na 28 dagen opnieuw evalueren.

Om 4 - 6 uur na de capsule moet gestreefd worden naar een post-ACTH cortisolwaarde van >40 nmol/l en <200 nmol/l. 

Het is echter belangrijk te onthouden dat de biochemische controle altijd moet worden afgestemd op de klinische controle.  Het kan voorkomen dat een hond geen klinische tekenen van het syndroom van Cushing vertoont, maar een iets hogere post-ACTH cortisolwaarde heeft (<250 nmol/l). 

In deze situatie zou een dosisverhoging niet nodig zijn als de klinische symptomen goed onder controle zijn. Daarom moeten cortisolwaarden altijd naast het klinische beeld worden geïnterpreteerd.

Hoewel een poststimulerend cortisol van >200 nmol/l hoger is dan wij uiteindelijk zouden willen voor een hond op Vetoryl, adviseren wij in het algemeen geen dosisverhoging na 10 dagen. 

De ervaring leert dat er bij de test van 28 dagen waarschijnlijk een verdere daling van het post-ACTH cortisol is, zelfs als de dosis niet wordt verhoogd. Wij willen ook niet dat de cortisolspiegel te snel daalt. Als dat het geval is, kan het dier lijden aan het cortisol withdrawal syndrome. Tekenen van het cortisol withdrawal syndrome zijn zwakte, lethargie, anorexia, braken en diarree. Het moet worden onderscheiden van hypoadrenocorticisme (ziekte van Addison) door een ACTH-stimulatietest en evaluatie van de serumelektrolyten. De test van 10 dagen is vooral bedoeld om na te gaan of de bijnieren van de hond niet te sterk onder druk staan. 

De te nemen maatregelen hangen af van zowel de klinische symptomen van de hond als de waarde van het poststimulerend cortisol.  

Een goede anamnese is essentieel om precies vast te stellen wanneer de klinische symptomen optreden. Dit kan een indicatie geven of de totale dosis Vetoryl te laag is, of dat het effect van Vetoryl niet gedurende de gehele periode van 24 uur aanhoudt. 

Wanneer het post-stimulatoire cortisol > 120 nmol/l is en de voorkeur wordt gegeven aan een eenmaal daagse dosering, kan een kleine verhoging van de totale dosis worden overwogen.  

Als alternatief kan worden overwogen over te gaan op tweemaal daags doseren. Dit kan worden bereikt door de totale dagelijkse dosis te nemen en gelijk te verdelen in een ochtend- en een avonddosis.

Wanneer een patiënt klinisch gezond is, maar niet reageert op een ACTH-stimulatietest, is onze aanbeveling de Vetoryl-behandeling gedurende ten minste 7 dagen te staken. 

Zodra de klinische tekenen van Cushing terugkeren, kan Vetoryl opnieuw worden gestart in een lagere dosis. De patiënt moet dan na 10 dagen opnieuw worden gecontroleerd (volgens de aanbevelingen van de bijsluiter).  

Als alternatief kan worden overwogen de PVC (pre-Vetoryl cortisol) te meten. Als de PVC tussen 40 en 138 +/- 15% nmol/l ligt, kan de huidige dosis worden gehandhaafd.

Beoordeling van de serumcortisolconcentraties alleen is onbetrouwbaar voor de monitoring op Cushing; daarom is bijzondere aandacht voor de klinische symptomen van vitaal belang voor het succes van de behandeling.  

Om dit te bereiken is uitstekende communicatie met de eigenaar van vitaal belang om echt te begrijpen hoe een hond het doet op Vetoryl. Iedereen die bij de verzorging van de hond betrokken is, heeft er baat bij om de eigenaar te motiveren om de toestand van de hond vanaf het moment van de diagnose onder controle te houden. Het uitleggen van de noodzaak om thuis een goede administratie bij te houden en het verstrekken van hulpmiddelen om een consistente en effectieve controle mogelijk te maken, kan helpen om eigenaren aan boord te krijgen. 

Daarom heeft Dechra samen met het Royal Veterinary College in Londen de 'Cushing's Clinical Score' ontwikkeld. Deze bestaat uit een reeks vragen, in te vullen door de eigenaar, die u de informatie kan geven die u nodig heeft om de werkelijke klinische status van uw patiënt te bepalen.  De vragen hebben betrekking op vier factoren:

1. Drinken en plassen
2. Eetlust
3. Gedrag
4. Uiterlijk 

Naast de klinische informatie is het de bedoeling dat door het gebruik van één gestandaardiseerd formulier in de hele praktijk, dezelfde vragen op dezelfde manier worden gesteld voor elk controleconsult - wat zorgt voor consistentie voor de patiënt en de eigenaar en de efficiëntie van het consult verbetert.  

Klik hierom een exemplaar van de Klinische Cushing Score te downloaden voor gebruik in uw praktijk.

Klik hier om het overzicht van professor Stijn Niessen van de Klinische Cushing Score te horen.

Zodra een eigenaar het formulier voor de klinische score van Cushing heeft ingevuld, krijgt hij een numerieke waarde voor de klinische status van de patiënt. Lagere waarden wijzen op een betere klinische controle. 

Bij de interpretatie van de Klinische Cushing Score is er geen "cut off" waarde, of een vaste score verandering, die aangeeft dat actie nodig is. Dit komt omdat de score niet moet worden geïnterpreteerd als een eenmalig getal, maar in de loop van de tijd moet worden gevolgd bij de individuele patiënt. 

Elke hond heeft zijn eigen beginscore, die wij als uitgangspunt nemen. Met de behandeling verwachten wij dat deze zal afnemen (idealiter tot 0), en als de score afneemt of op een constant laag niveau blijft (waarbij u en de eigenaar tevreden zijn dat de maximaal mogelijke klinische verbetering is bereikt) dan gaat het goed met de hond. 

Als de score echter langzaam begint te stijgen in de loop van de tijd, of er is een plotselinge stijging tijdens een routinecontrole, dan rechtvaardigt dit verder onderzoek en mogelijke aanpassing van de dosis.

Het algemene doel van de behandeling met Vetoryl is het verbeteren van de levenskwaliteit van honden en daarmee van hun eigenaren. Recent onderzoek heeft aangetoond dat niet alleen de klinische symptomen van Cushing van invloed zijn op de levenskwaliteit van de hond. Aandacht voor de specifieke behandelingsbehoeften van individuele patiënten en hun eigenaren is belangrijk om de levenskwaliteit van honden met Cushing te optimaliseren. 

De wetenschappelijk gevalideerde CushQoL-pet is een vragenlijst die is ontwikkeld om door eigenaren van gezelschapsdieren te worden ingevuld om de kwaliteit van leven binnen uw controleconsulten te helpen beoordelen. Het wordt aanbevolen deze minstens om de drie maanden in te vullen om de communicatie te vergemakkelijken en om samen met de eigenaar de volgende stappen in het management van hun hond te bepalen. 

Klik hier om de CushQoL-vragenlijst voor huisdieren te downloaden voor gebruik bij uw Vetoryl-controleconsulten.

De mogelijkheid van interacties tussen Vetoryl en andere diergeneesmiddelen is niet specifiek onderzocht. Aangezien hyperadrenocorticisme vaak voorkomt bij oudere honden, zullen veel honden gelijktijdig medicatie krijgen. In klinische studies werden geen interacties waargenomen. 

Hoewel er geen duidelijke contra-indicatie is voor het gebruik van Vetoryl naast kaliumsparende diuretica, vermeldt de bijsluiter van Vetoryl dat: Het risico van het ontstaan van hyperkaliëmie moet worden overwogen als trilostane wordt gebruikt in combinatie met kaliumsparende diuretica. Dit komt omdat beide geneesmiddelen een anti-aldosteron effect hebben.  

Vetoryl remt de aldosteronproductie door competitieve remming van het enzym 3- betahydroxysteroïde dehydrogenase in de bijnierschors. Kaliumsparende diuretica remmen competitief de werking van aldosteron, waardoor natriumresorptie wordt voorkomen en kaliumretentie in de distale tubuli van de nefronen in de nier wordt bevorderd. 

Daarom moet een risico/batenanalyse voor de individuele patiënt worden uitgevoerd voordat met gelijktijdige therapie wordt begonnen.